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目の病気と井上眼科

斜視

乳児内斜視 (Infantile esotropia)

以前は先天性内斜視(Congenital esotropia)といった時期もありましたが、実際に生まれた直後からに斜視が認められる事はきわめてまれであり、近年は乳児内斜視 (Infantile esotropia)という呼び方で分類されています。乳児内斜視の特徴としては一般的には発症は生後4ヶ月以後の事が多く、斜視の角度は大きく、40プ リズムヂオプター(PD)を超すものも多く認められます。乳児内斜視例には遠視が認められる事が多いですが、遠視の程度は様々でほとんど遠視の認められないものから、かなり遠視が強く、後で述べる調節性内斜視と混同するようなものまであります。斜視眼(内側によっている眼)がある一方に限定されている場合 には、その眼の視力が低下しており、いわゆる斜視弱視が認められる事があります。しかし一方斜視眼が左右ほぼ均等の頻度の場合には、交代固視といって、弱視を生ずる事はあまりありません。また乳児内斜視には下斜筋の過動症、外転の抑制および交代性上斜位などの症状を伴う事もしばしばです。

乳児内斜視の治療は原則的に外科的治療法です。以前は生後2歳未満で行う早期手術法が多かったのですが、近年では手術時期はもう少し遅い年齢で行われる傾向にあります。
乳児内斜視にて手術をする場合には原則的に弱視は治療されている事が望ましく、もし斜視弱視が残存する場合は遮蔽法などにより弱視眼の視力を改善させておく必要があります。また遠視が認められる場合には、眼鏡を装用して遠視を矯正して、残った斜視角に対して手術を行うべきであり、眼鏡で矯正出来る部分に対しては手術を行うべきではありません。
手術法は乳児内斜視の斜視角が40PD以内の場合には両眼の内直筋の後転術(recession) を行い、斜視角がそれ以上の場合にはさらに片眼の外直筋の前転(advancement)を加える事があります。下斜筋過動症を伴う場合には、下斜筋の後転術も同時に行われます。

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調節性内斜視

調節が眼位の異常に大きな影響を及ぼす場合に調節性内斜視といいます。遠視を有する場合には遠方から発した平行光線は網膜の後方に像を結びますが、調節することにより網膜上に焦点を結ぶ事が出来ます。近くにある対象物を見ようとするときには時はさらに調節力が必要となります。視覚中枢にて調節の要求が増加すると、輻湊量(つまり内寄せ)も増加します。これを調節性輻湊といっています。もし調節性輻湊による眼位の変化(内斜視の眼位ですが)が遠視の矯正により完全に矯正された場合、これを完全調整性内斜視 (fully accommodative esotropia)といいます。その患者が有している遠視を完全に眼鏡により矯正しても明らかな斜視が残存していれば、これは完全調整性内視ではなく部分調節性内斜視 (partially accommodative esotropia)といわれ、眼鏡にて矯正できない部分はプリズム装用あるいは手術により眼位を矯正いたします。このような症例を眼鏡のみにて治療し、残った斜視を放置していると、微小角斜視(microtropia)を引き起こす事がしばしばであり、注意しなければならない点であります。

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微小角内斜視

微小角斜視 (microtropia)とくに微小角内斜視はその病態そのものがはっきりと確立しておらず、また診断が比較的難しいため、多くの場合は見逃されている事がほとんどです。微小角内斜視はその名の示すように、斜視角が5度以下であるので、角膜反射法では見つける事は困難です。微小角斜視は不同視を伴う事がほとんどであり、それに伴う弱視が認められることが多く、不同視弱視として治療されている事がほとんどです。両眼視の検査では調和性異常対応がみとめられます。固視検査を詳しく行ってみると、中心窩のやや鼻側で比較的安定した偏心固視をしている事が多く認められます。

確定診断法としては4プリズム基底外方試験があリます。

重要な事は微小角斜視は多くの場合は不同視弱視として治療されており、視力がなかなか改善しないため積極的に遮蔽法がおこなわれています。このような症例 に無理矢理遮蔽法を行うと、斜視眼に存在するといわれている、機能性暗点を排除して、複視が出現することがあり、これはintractable diplopiaとして非常に対処しにくいものであり、是非ともさけなくてはなりません。不同視弱視と思って治療している症例で視力の改善が思わしくない場合は、この微小角斜視を疑う必要があります。ではこの微小角斜視についてはどのように治療するかということですが、弱視が存在し、不同視がある場合には 不同視を光学的に矯正して、注意深く弱視治療を施し、弱視眼の視力が0.7~0.8に改善したら、それ以上の弱視治療をしないで経過観察する方が良いと思 われます。斜視に関してはその角度は安定している事が多く、多くの場合は手術を必要としません。この疾患はまず医師あるいは視能訓練士が常にこのような疾患があるということを念頭に入れておくとこが重要なのです。

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間歇性外斜視 (intermittent isotropic)

間歇性外斜視はその名のごとく、あるときは正位でるときは眼位ずれを示すタイプの外斜視であり、斜視の中で最も頻度の高いものです。一般に発症は1歳をすぎてからがほとんどでありますが、1歳以前に親が眼位の異常に気づく事もしばしば経験されます。眼位ずれを起こすのは主として遠見時であり、眠いとき、疲れたとき、注意力が低下したときに認められることが多い様です。その頻度は様々で、瞬きなどですぐに正位に戻るものもあれば、しばらくは外斜の眼位をとるものも多く様々です。一般にその形によって3タイプに分類されています。遠見時と近見時の眼位ずれの大きさがほとんど同じような場合には、これを基本型 (basic type)といい、遠見時の眼位ずれが近見時の眼位ずれに比べて大きい場合には開散過多型 (divergence excess type)といいます。その逆に遠見時の眼位ずれが近見時の眼位ずれに比べて小さい場合には内よせ不全型 (convergence insufficiency type)といわれています。

治療法としては非手術療法としては内寄せ訓練法(convergence training)があります。これは児の眼前約50cmから固視目標を徐々に近づけていく方法であり、なかなか定期的に行うのは根気がいります。多くの場合には手術が必要となりますが、手術をするかどうかという判定は、眼位すれの大きさが最も重要な要素です。眼位ずれが30プリズムヂオプター以上の場合 には手術の適応といってよいでしょう。間歇性外斜視の場合には眼位ずれのない時間もあるため、弱視を起こす事はまれであり、そのため両眼視機能も良好な事がほとんどです。このように間歇性外斜視の場合には乳児内斜視の場合と比較してより整容的な要素も強いため、その手術の決定については患者の両親の理解も得ておく事が重要な事です。

手術法は斜視角が40プリズムヂオプター以内の場合には両眼の外直筋の後転術 (recession) を行い、斜視角がそれ以上の場合にはさらに片眼の内直筋の前転(advancement)を加えるのが標準的な手術法です。まれに下斜筋過動症を伴う場合には、下斜筋の後転術も同時に行います。

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