当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。こちらをご記入の上、受付窓口までお持ちください。

【委任状が必要な場合】
患者さまご本人以外の方が下記の手続をされる場合、当院所定の委任状が必要となります。
ただし、生命保険・損害保険会社などの指定の委任状がある場合は、そちらでも手続をすることが出来ます。
（１）診断書、各種証明書、医師意見書などの作成申し込み
（２）医師との面談
（３）レントゲンフィルムなどの診療情報の貸し出しなどの申し込み
（４）その他、当院が必要と認めた場

【委任状の提出が不要な場合】
次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば、委任状の提出は必要ありません。
（１）お亡くなりになられた方（患者さま）の法定相続人
（２）患者さまの法定代理人（未成年者の父母など）
（３）患者さまの成年後見人

※注意事項
（１）委任状を用いて手続きをされる場合、実際に手続をされる方の身分証明書（免許証、パスポート、健康保険証、社員証など）を確認させていただきます。
（２）記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合、お取り扱いできないことがありますので、お間違えのないようにご記入をお願いいたします。
（３）この様式は、井上眼科病院グループのすべてに於いてご利用いただけます。

※委任状が必要な場合はプリントアウトをしてご使用ください。